Numer sprawy: W…/…/…/…/     /... 	……………….., dnia ……..

Imię i nazwisko: ……………………..
Nr albumu: ………………..

Wydział ……………………………….. 
Kierunek: ………………… 
System studiów: ……………………….. 
Stopień studiów: ………………………. 
Rok studiów: …, semestr: … 

E-mail: ……………...
PESEL: …………….. 

Nr konta bankowego studenta: ……………………………… 

WNIOSEK O STYPENDIUM REKTORA DLA STUDENTÓW 
na semestr akad. ………….(20…/20…)

Średnia ocen stanowiąca podstawę do przyznania stypendium (liczona zgodnie z Regulaminem Studiów Wyższych w Politechnice Wrocławskiej):	
….

Liczba punktów za osiągnięcia naukowe wynosi:
….

 Liczba punktów za osiągnięcia artystyczne wynosi:
….

Liczba punktów za osiągnięcia sportowe wynosi:
….

WYKAZ OSIĄGNIĘĆ WNIOSKODAWCY

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE Z POPRZEDNIEGO ROKU STUDIÓW

1)	Konkursy / olimpiady o charakterze i tematyce naukowej oraz konkursy projektowo-architektoniczne:

Lp.	Nazwa konkursu / olimpiady	Zasięg	Zajęte miejsce	Data	Liczba punktów	
1	     	     				
2	     	     				
3	     	     				
  4						
5***	     	     				
Łączna liczba punktów za konkursy i olimpiady 		

2) Referaty wygłoszone na konferencji, postery, publikacje naukowe:

Lp.	Opis bibliograficzny	Zasięg (dotyczy referatów i posterów)	Data 	Liczba punktów	
1	     				
2					
3	     	     			
4	     	     			
5***	     	     			
Łączna liczba punktów za referaty, postery i publikacje: 		

3) Prowadzenie warsztatów, szkoleń i prelekcji oraz prace naukowo-badawcze:

Lp.	Opis osiągnięcia	Zasięg (dotyczy warsztatów, szkoleń i prelekcji)	Data 	Liczba punktów	
1	     	     			
2					
3	     	     			
4	     	     			
5***	     	     			
Łączna liczba punktów za inne osiągnięcia naukowe: 		

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE Z POPRZEDNIEGO ROKU STUDIÓW
1) Konkursy, recitale solowe, koncerty zespołowe, udział w warsztatach i wystawy autorskie:

Lp.	Opis osiągnięcia
	Zasięg 	Zajęte miejsce 	Data 	Liczba punktów	
1	     	     				
2						
3	     	     				
4	     	     				
5***	     	     				
Łączna liczba punktów za konkursy, recitale solowe, koncerty zespołowe, udział w warsztatach i wystawy autorskie: 		

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE Z POPRZEDNIEGO ROKU STUDIÓW
Lp.	Nazwa zawodów, data	Osiągnięte miejsce	Liczba punktów	
1 	     	……	 indywidualne
 drużynowe 		
2	     	……	 indywidualne
 drużynowe 		
3 	     	……	 indywidualne
 drużynowe 		
4  	     	……	 indywidualne
 drużynowe 		
5*** 	     	……	 indywidualne
 drużynowe 		
Łączna liczba punktów za wyniki sportowe:		

Punkty za reprezentowanie Politechniki Wrocławskiej: ………………………………..

*** W przypadku większej liczby osiągnięć lub dokumentów należy dołączyć dodatkową tabelę według tego samego wzoru 

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Oświadczenie ubiegającego się o  pomoc materialną
2. …

Poinformowano mnie o tym, że:
Tożsamość administratora
- o celach i sposobach przetwarzania moich danych osobowych decyduje administrator, którym jest Rektor Politechniki Wrocławskiej z siedzibą we Wrocławiu przy Wybrzeżu Stanisława Wyspiańskiego 27. Wiem, że z administratorem można się skontaktować poprzez formularz i dane umieszczone na stronie www.pwr.edu.pl/kontakt lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz że z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych (IOD)mogę się kontaktować przez adres e-mail: IOD@pwr.edu.pl. 
Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania
- moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania związanego z przyznaniem stypendium rektora dla studentów i w celu stworzenia mi możliwości weryfikacji średniej ocen oraz przyznanej ilości punktów stypendialnych przez umieszczenie na ujawnionych publicznie listach rankingowych. Poinformowano mnie, że dokumentacja stypendialna  podlega obowiązkom archiwizacyjnym opartym na przepisach powszechnych stosowanych w szkolnictwie wyższym. 
Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom uczestniczącym w procedurach stypendialnych. Wiem, że dokumenty i dane osób które otrzymały stypendium trafią do teczek osobowych studenta a odbiorcami moich danych mogą stać się instytucje i podmioty uprawnione do nadzorowania procedur konkursowych i ich weryfikacji. Poinformowano mnie też, że jeżeli to tylko będzie prawnie dopuszczalne i wykonalne administrator przed udostępnieniem dokumentów dokona anonimizacji danych.
Okres przechowywania danych
- dane moje będą przetwarzane w czasie trwania postępowania stypendialnego, a następnie przetwarzane w teczkach osobowych studenta przez okres wymagany w myśl przepisów powszechnych.
Prawa podmiotów danych
- mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania a także mogę skorzystać z prawa do: usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na jego usprawiedliwiony prawnie interes i cofnięcia zgody - jeśli byłaby ona jedyną przesłanką przetwarzania danych przez administratora, a cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem tego, co administrator z danymi czynił wcześniej. 
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
- mogę wnieść skargę do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca wystąpienia domniemanego naruszenia. W RP jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 869.

Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych
Rozumiem, że brak zgody na przetwarzanie moich danych wyłącza mnie z grona osób mogących się ubiegać w postępowaniach konkursowych o przyznanie stypendium

Oświadczam, że zostałem zapoznany z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionych celach. Rozumiem, że zgodę mogę wycofać do chwili rozpatrzenia mojej sprawy i że następnie dokumenty mnie dotyczące będą przetwarzane na podstawie przepisów wykonawczych stosowanych w szkolnictwie wyższym.

Wrocław, dn. ..................... 20........ r. ……..……………………….....................................................................................
Czytelny podpis studenta 

Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika .................................